Αρχική / Ερωτηματολόγιο Ενηλίκων

Ερωτηματολόγιο Ενηλίκων

    ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

    ΕΑΝ ΝΑΙ:

    ΕΑΝ ΝΑΙ:

    ΕΦΟΣΟΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΔΙΑΘΕΣΙΜΟ, ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΝΑ ΠΡΟΣΚΟΜΙΣΕΤΕ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΠΡΩΤΗ ΣΑΣ ΕΠΙΣΚΕΨΗ ΣΤΟ ΚΕΝΤΡΟ ΗΜΕΡΑΣ "ΑΝΑΣΑ" ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ ΜΕ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΤΑ ICD-10, ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΑΘΩΣ ΚΑΙ ΤΟ ΟΝΟΜΑ ΤΟΥ ΘΕΡΑΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟΥ ΩΣ ΠΡΟΣΩΠΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ, ΩΣΤΕ ΝΑ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΘΕΙ Η ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ.

    ΕΑΝ ΝΑΙ:

    ΕΑΝ ΝΑΙ:

    Επιβεβαιώνω την ακρίβεια και την ορθότητα των ως άνω στοιχείων τα οποία συμπλήρωσα την και υπογράφω.

    Ονοματεπώνυμο Υπογραφή

    (Σημείωση: Το παρόν συμπληρωμένο έντυπο θα σας δοθεί για υπογραφή όταν επισκεφτείτε το ΚΗ ΑΝΑΣΑ στο 1ο ραντεβού σας)

    Η κλινική ομάδα του ΚΗ ΑΝΑΣΑ θα λάβει το συμπληρωμένο ερωτηματολόγιο, θα το αξιολογήσει και η Γραμματεία του ΚΗ ΑΝΑΣΑ θα σάς καλέσει για να προγραμματίσετε το 1ο ραντεβού με ειδικό του Κέντρου μας.

    Ευχαριστούμε πολύ και σύντομα θα επικοινωνήσουμε μαζί σας!