Ερωτηματολόγιο Ενηλίκων

Αρχική / Ερωτηματολόγιο Ενηλίκων

Ερωτηματολόγιο Ενηλίκων

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:

EMAIL:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:

ΗΛΙΚΙΑ

ΦΥΛΟ

ΕΧΕΤΕ ΑΣΦΑΛΙΣΗ;ΝΑΙΟΧΙ

ΑΠΟ ΠΟΥ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΘΗΚΑΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΣΑ;

ΤΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΕ;

ΠΟΤΕ ΞΕΚΙΝΗΣΕ:

ΒΑΡΟΣ:

ΥΨΟΣ:

ΕΧΕΤΕ ΧΑΣΕΙ ΒΑΡΟΣ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ;

ΠΟΣΟ;

ΜΕ ΠΟΙΟΥΣ ΤΡΟΠΟΥΣ;

ΚΑΝΕΤΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΥΠΕΡΦΑΓΙΑΣ;

ΠΟΣΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΗΜΕΡΑΣ;

ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΠΕΡΙΓΡΑΨΤΕ ΕΝΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΥΠΕΡΦΑΓΙΚΟΥ ΕΠΕΙΔΟΣΙΟΥ:

ΚΑΝΕΤΕ ΧΡΗΣΗ ΚΑΘΑΡΤΙΚΩΝ;

KANETE ΕΜΕΤΟΥΣ;

ΕΧΕΤΕ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ;

ΠΩΣ ΑΙΣΘΑΝΕΣΤΕ ΜΕ ΤΟ ΣΩΜΑ ΣΑΣ;

ΕΧΕΤΕ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΘΕΙ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΑΠO ΨΥΧΙΑΤΡΟ Ή ΨΥΧΟΛΟΓΟ;

Επιβεβαιώνω την ακρίβεια και την ορθότητα των ως άνω στοιχείων τα οποία συμπλήρωσα την και υπογράφω.

Ονοματεπώνυμο Υπογραφή

(Σημείωση: Το παρόν συμπληρωμένο έντυπο θα σας δοθεί για υπογραφή όταν επισκεφτείτε το ΚΗ ΑΝΑΣΑ στο 1ο ραντεβού σας)

Επιβεβαιώνω ότι είμαι άνω των 18 ετών

Διάβασα τη Γνωστοποίηση για τη συλλογή και επεξεργασία προσωπικών δεδομένων και με την υποβολή των στοιχείων μου και του ανηλίκου τέκνου μου, δηλώνω τη συγκατάθεσή μου.

Η κλινική ομάδα του ΚΗ ΑΝΑΣΑ θα λάβει το συμπληρωμένο ερωτηματολόγιο, θα το αξιολογήσει και η Γραμματεία του ΚΗ ΑΝΑΣΑ θα σάς καλέσει για να προγραμματίσετε το 1ο ραντεβού με ειδικό του Κέντρου μας.

Ευχαριστούμε πολύ και σύντομα θα επικοινωνήσουμε μαζί σας!