Ερωτηματολόγιο Ανηλίκων

Αρχική / Ερωτηματολόγιο Ανηλίκων

Ερωτηματολόγιο Ανηλίκων

ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΑΝΗΛΙΚΩΝ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΠΑΤΕΡΑ Ή ΜΗΤΕΡΑΣ:

EMAIL:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΙΔΙΟΥ:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ:

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ:

Παρακαλώ στη συνέχεια να απαντήσετε στα παρακάτω ερωτήματα

ΗΛΙΚΙΑ

ΤΑΞΗ

ΦΥΛΟ

ΕΙΝΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΤΟ ΤΕΚΝΟ ΣΑΣ;ΝΑΙΟΧΙ

ΓΝΩΡΙΖΕΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ ΣΑΣ ΟΤΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΕΙΤΕ ΜΑΖΙ ΜΑΣ;

ΕΧΕΙ ΑΔΕΡΦΙΑ?

ΠΟΣΑ:

ΗΛΙΚΙΕΣ:

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ:

ΠΩΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΘΗΚΑΤΕ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΣΑ;

ΤΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΙ ΤΟ ΠΑΙΔΙ;

ΠΟΤΕ ΞΕΚΙΝΗΣΕ:

ΒΑΡΟΣ:

ΥΨΟΣ:

ΠΩΣ ΧΑΝΕΙ ΒΑΡΟΣ (ΜΕ ΔΙΑΙΤΑ, ΓΥΜΝΑΣΤΙΚΗ Ή ΑΛΛΟΥΣ ΤΡΟΠΟΥΣ);

ΚΑΝΕΙ ΧΡΗΣΗ ΧΑΠΙΩΝ;

ΚΑΝΕΙ ΕΜΕΤΟΥΣ;

ΚΑΝΕΙ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ ΥΠΕΡΦΑΓΙΑΣ ;

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΥΠΕΡΦΑΓΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟΔΙΩΝ (ΑΝΑ ΗΜΕΡΑ, ΑΝΑ ΕΒΔΟΜΑΔΑ):

ΠΑΡΑΚΑΛΩ ΔΩΣΤΕ ΕΝΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ:

ΕΧΕΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΘΕΙ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΑΠΟ ΨΥΧΟΛΟΓΟ/ ΨΥΧΙΑΤΡΟ:

ΑΠΟΔΕΚΤΟΣ/Η (ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΙΔΙΚΟ ΤΟΥ ΚΗ ΑΝΑΣΑ):

ΑΡΜΟΔΙΟΣ-ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ (ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΙΔΙΚΟ ΤΟΥ ΚΗ ΑΝΑΣΑ):

Επιβεβαιώνω την ακρίβεια και την ορθότητα των ως άνω στοιχείων τα οποία συμπλήρωσα εγώ ο ίδιος/ίδια ως γονέας του ανήλικου τέκνου μου, την και υπογράφω.

Ονοματεπώνυμο Υπογραφή

(Σημείωση: Το παρόν συμπληρωμένο έντυπο θα σας δοθεί για υπογραφή, όταν επισκεφτείτε το ΚΗ ΑΝΑΣΑ στο 1ο ραντεβού σας)

Διάβασα τη Γνωστοποίηση για τη συλλογή και επεξεργασία προσωπικών δεδομένων και με την υποβολή των στοιχείων μου και του ανηλίκου τέκνου μου, δηλώνω τη συγκατάθεσή μου.

Η κλινική ομάδα του ΚΗ ΑΝΑΣΑ θα λάβει το συμπληρωμένο ερωτηματολόγιο, θα το αξιολογήσει και η Γραμματεία του ΚΗ ΑΝΑΣΑ θα σάς καλέσει για να προγραμματίσετε το 1ο ραντεβού με ειδικό του Κέντρου μας.

Ευχαριστούμε πολύ και σύντομα θα επικοινωνήσουμε μαζί σας!